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案例简介：

患者，女，25岁，舞蹈老师，经某三级医院诊断为右膝前交叉韧带完全断裂（ACL rupture）及内侧半月板损伤（medial meniscus tear），接受自体腓骨长肌肌腱移植的前交叉韧带重建术及部分半月板软骨切除术，并于术后4天接受康复治疗。

知识链接

前交叉韧带损伤的常见机制

当脚平贴底面且胫骨外旋（最多，占78%）

膝关节大力过伸

前交叉韧带移植的选择

常用髌韧带或腘绳肌肌腱，但有学者指出，此方法会导致跪姿疼痛，髌骨软化症，髌股骨疼痛症候群（patellofemoral pain syndromes）、股四头肌及腘绳肌肌力下降、股四头肌伸直机制的功能障碍（extensor mechanism dysfunction ）、控制胫骨前移的能力下降等。因此，Kerimoglu等人研究使用腓骨长肌肌腱（从外踝上方2-8cm处摘取）。

个案的评估与诊断

一、检查

1.观察

• 患者右膝穿戴护具且护具限制在屈膝30度；

• 双下肢无明显无色差异；

• 可见膝关节周围手术瘢痕；

• 膝关节主动伸直时，髋骨控制(patellar control)正常，可因股四头肌收缩将其往外上方移动；

• 外出行走时需使用腋拐协助，而在室内穿戴护具下的行走。

2.触诊

• 温度（左/右膝）：31/33℃（红外线温度计测量）

• 周径：髌骨上方（左/右）=39/40cm;髌骨上方5cm的大腿周径（左/右）=41/39.5cm;内外踝上周径（左/右）=20.5/20.5cm。

• 压痛点:右内侧膝关节线，右髌骨外上方

• 感觉：右胫骨粗隆外下5cm区域有麻木感（怀疑手术因素）

3.评定

• ROM：右膝关节屈AROM=90°，伸膝及踝关节ROM正常。

• 肌力：伸膝肌（左/右）=5/4,屈膝肌（左/右）=5/4，踝外翻（左/右）=5/4，其他正常。（膝关节屈伸肌力均在屈膝45度下施测）

• 平衡：穿戴护具下右脚单脚站立达5秒（伯格平衡第14项3分）

• ADL:根据Knee injury and OsteoarthritisOutcome Score（KOOS）子项（膝关节日常生活活动，17项，0-4分，满分68分）61分。

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康复诊断

• 右膝关节尚有炎症及肿胀；

• ADL部分受限：

1. 无困难项:行走、坐在椅子上

2. 轻度困难项：走楼梯、捡拾底面上的物体，洗澡，转换位置

3. 中度困难项：上下车，购物

4. 极度困难项：穿袜子，蹲厕

• 右膝关节屈曲角度受限；

• 右大腿肌及踝外翻肌肌力不足；

• 右脚单脚平衡能力受限

ICF构架下的结果分析图

康复目标设定（4周）

1.防止关节源性肌肉抑制（arthrogenic muscleinhibition）

2.改善日常生活能力

• 无困难项：行走、坐在椅子上、捡拾底面上的物体，洗澡、转换位置、上下车、购物、穿袜子

• 轻度困难项：走楼梯、蹲上厕所

3.右膝屈曲0-110°。

4.右踝外翻肌力达5级。

5.穿戴护具下右脚单脚站立达10秒。

6.外出行走不需使用腋拐。

循证治疗的证据

根据Kobayashi等研究前交叉韧带重建手术后的肌力表现，36位接受前交叉韧带重建手术并且接受6个月的康复治疗，评估其在术后1、6、12、24个月每秒60度角速度及每秒180度角速度下股四头肌等速肌力表现,结果显示在术后24个月股四头肌肌力仍下降大约为健侧肌力90%。根据Deandrade等学者提出在膝关节创伤后，常见造成股四头肌肌力下降的原因：

1.关节源性肌肉抑制(arthrogenic muscleinhibition)，膝关节创伤后产生的疼痛感及关节肿胀会增加传入中枢祥经系统的信号，由于身体的保护机制,会反射性地降低下游运动神经的信号，导致股四头肌活化度下降（运动单位募集减少），长期会造成股四头肌萎缩。

2.失用性肌萎缩。

3.拮抗肌的共同收缩：由于拮抗肌的活化程度上升以提高膝关节稳定度，导致股四头肌净力矩下降，造成股四头肌肌力下降。

自主康复治疗方案要点

1.冷疗：20min冷疗（使皮温下降15°），以此减轻炎症和肿胀，另外可抑制感觉纤维传入，从而减轻关节源性肌肉抑制。

2.肌力训练：

• 站立位，双手扶前面的椅背，屈膝90°（站立位后钩脚）

• 侧卧，髋关节外展

• 仰卧，直腿抬高

• 仰卧，膝下放泡沫滚筒，做伸膝动作

3.平衡及本体感觉训练

• 右脚单脚站立，将左腿抬高至30cm的台阶

• 右脚单脚站立，右手前伸及左脚后抬

• 左脚单脚站立，左手前伸及右脚后抬

4.膝护具使用，配带8周。

测验：

1.前交叉韧带重建术有常见方法有？

A.髌韧带

B.腘绳肌肌腱

C.腓骨长肌肌腱

D.以上都是

2.据研究下列何种不是前交叉韧带重建术后股四头肌肌力丧失的原因？

A.关节源性肌肉抑制(arthrogenic muscleinhibition)

B.失用性肌萎缩

C.拮抗肌的共同收缩

D.营养不良

key：1.D 2.D