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导读如果我带徒弟，一定要求对四诊敏感。病人打个喷嚏、擦个鼻涕就要马上知道哪个地方有毛病并及时做出反应，这样才能有所收获；辨证也一样，我们辨证分析的关键是要分清表、里、寒、热、虚、实。究其实质为两个：病变部位和病变性质......本文熊老讲述中医看病心得，细细读完，获益良多。

我们在学校读书的时候，无论是哪本书：内科、外科、中基、中诊等等，都告诉我们要辨证论治，而在临床治疗时却应用不多。一是忘了，二是临床上我们不知道如何辨证。

我们学过八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证……等法则，当临证的时候，我们用哪条来辨证呢？如果今天八纲辨证，明天六经辨证，后天三焦辨证……一天一条辨证，一周都用不完。大量医生上临床不知道如何应用辨证，并且盲目开药。之所以这样，一是没有真正掌握辨证法则，二是没有在临床上学会如何辨证论治。

★临床究竟应如何看病呢？

主要有以下几个方面：

• 1. 全面仔细诊察是准确辨治的前提

中医注重四诊，绝不能去先看化验单。望、闻、问、切，我们每个都要准确掌握，并且要有高度敏感性。如果我带徒弟，一定要求对四诊敏感。病人打个喷嚏、擦个鼻涕就要马上知道哪个地方有毛病并及时做出反应，这样才能有所收获。要想准确就必须要全面而仔细地诊察。因此，全面仔细诊察是准确辨证的前提。这样讲可能有些空洞，有些东西大家会觉得茫然，吃不透。由于时间缘故，我在这里仅举一个例子：

我曾治疗一个八年恶寒的病人，五十多岁，女性。大热天的，病人未进门就要求先关空调。进来一看，是一个穿着军大衣的女人。一翻开她所穿的衣服，军大衣里面是羽绒服，羽绒服里面是棉衣，棉衣里面是毛衣……她老公背包里背着一大袋毛巾。我问：哪儿不好？她说：骨头、心脏都是冷的。她老公接着说：她的毛孔都是张开的，稍冷就不行，出汗很多，所以要背一大袋毛巾，一出汗就得擦干，以防受凉。病人给我的第一印象是大寒大虚之人。又问：得这病多久了？答：八年。再问：哪里人？答：广州人，是部队团级干部。

我一摸脉，脉滑而有力，仔细一按，更有力！我想，一个病了八年的汗漏不止而且严重恶寒的病人为何脉是滑而有力的呢？然后我就开始仔细问诊。中医问诊是有目的的，不是简单地按照“十问歌”来问诊。问：口干吗？答：口渴。又问：想喝冷水还是想喝热水？答：我只想喝冰水，但是不敢喝。再看舌苔，满舌的白色厚腻苔，舌苔很厚以致看不到舌体。治疗了八年，中医西医都看遍了，就是没有明显效果。原来她不是一个虚证，而是一个湿热蒙蔽清阳，阳气郁遏在内的病人。舌苔白厚腻，说明有湿象，脉滑有力为阳气伏郁。

我给她开了一个“三石汤”，两个月后病人开始减衣，半年后痊愈。这个病例告诉我们诊察要仔细。如果当初我不知道看脉，不知道看舌，我就不知道病人的病性。现在好多医师压根儿就是不会看脉。望、闻、问、切四诊要一丝不苟。

《内经》讲“凡治病必查其下，适其脉，观其志意，与其病也”，“谨守病机，各司其属”。孙思邈讲过：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失。”就是说临床上看病要一丝不苟。我的学生不管是上课还是上门诊，我都要求他们关手机。不关手机你能高度集中吗？能对病人负责吗？不管面对的病人是谁，思想都要高度集中，不受干扰。这个病例告诉我们，只有全面而仔细地诊察才能准确地辨证论治。

• 2．中医临床辨证的关键是辨清病性与病位

要知辨证、论治为两手功夫。中医治病首先是辨证，那么辨证的关键是什么？是不是都要从八纲到六经到三焦到脏腑等等辨证都走一遍？不是的。脏腑辨证、三焦辨证、六经辨证……都是以八纲辨证为基础的，阴阳只不过是总纲而已。八纲辨证中的阴阳是总纲，具体落脚是六个字：寒、热、虚、实、表、里。

我们作为中医老师，应该把复杂的东西简单化，深奥的理论浅显化，这样才能让人容易接受。辨证也一样，我们辨证分析的关键是要分清表、里、寒、热、虚、实。究其实质为两个：病变部位和病变性质。

（1）病变部位：中医讲部位是以脏腑为核心，不是讲的解剖而是讲的五脏体系：中医论人体，是以五脏为核心。五脏与六腑，五脏与四时，五脏与经脉，五脏与五官九窍，五体……等相联系。此处，辨表里与上下亦属辨部位。

（2）病变性质：不论是内因、外因、不内外因，都要掌握。什么是外因呢？外感六淫，即风寒暑湿燥火。什么是内因呢？情志饮食劳倦。什么是不内外因呢？“房室、金刃、虫兽所伤。”还有痰饮、瘀血、宿食等等。这都是病性。

临床辨证的关键就是这两条。无论是什么病都要先搞清楚什么病位、什么性质。

比如感冒：本属表证，但也要分辨时以上焦气分还是以全身卫分为主，在上呼吸道感染症状有哪些（鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽等），在全身症状有哪些（全身发热、四肢酸痛无力等）。而风寒、风热、暑湿则是其性质。我们作为中医，对每一种病的辨证纲领都要做到心中有数。这一定要勤奋读书，刻苦实践。你不勤奋读书，就没有理论功底，你不实践就不可能准确辨证论治。我们临床上会遇到很多复杂的病，无论是诊常见病还是疑难病都必须掌握这两点。

我举个例子：前几年，长沙旁边有一个宁乡县，某局一位女局长让其丈夫送来看病。我问：你哪儿不舒服啊？她二话不说当着我们的面就开始解衣服。衣服解开一看，右边乳房乳头下缘有一条筋肿起来，就像是一根铁丝埋在皮肤下，有筷子粗，直插少腹。并一再声称，疼得要死，晚上睡不着觉，疼得大喊大叫。西医诊为肋间神经炎。怎么都治不好。而且只有右边肿疼，左边没有。

我摸一下，皮色不变，触之疼痛，不能碰触。西医讲开刀，如何开呢？开哪里呢？最多用点消炎药。我问她，痉不痉挛，发不发烧，疼痛如何？她说：不发烧，不抽筋，只疼痛。肿起的地方一不黑，二不紫，三不发烧，也没有移动。那么中医诊断是什么病呢？其肿痛起点为期门穴下，是足厥阴肝经循行部位。所以这个部位的病变是肝经的病变。这不就找到病位了吗？再辨性质：局部肿起，皮色不变，两个月未移动。尽管皮肤不黑不紫，但未移动，并且剧烈疼痛，说明是气血瘀滞。

处方：王清任的血府逐瘀汤。王氏血府逐瘀汤为两个方组成：四逆散合桃红四物汤。因其为肝经气血瘀阻疼痛，再加玄胡。这样处方就清楚了。患者服药10剂后，裤带以上症状消失，再服10剂后痊愈。如果我不清楚肝经循行部位，就不知道这是什么病，更不会给她治好。那么，这是什么病呢？这是肝经经脉的瘀阻证。怎么只有右胁而左胁没有呢？这就是病症表现的特殊性。